2225. 以史为鉴——日本医药改革对我们的启示

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前两天我说现阶段要谨慎抄底医药板块，评论区讨论比较热烈。今天来谈谈日本这些年医疗改革都走过了哪些路，或许对我们思考中国的医疗事业何去何从有所镜鉴。

一、老龄化和药品行业控制两大因素深刻影响着日本医药板块

在1990年以后“失去的三十年”中，日本的医疗行业指数逆势走出一波长牛行情。

乍看起来，日本医药板块表现契合机构提出的“老龄化社会医药刚需”的假设。以日本医药板块为鉴，其表现主要围绕老龄化和药品行业控制两条主线，而不是单一的老龄化社会这一单一因素。因为老龄化在带来医药需求同时也带来巨大医保财务压力，这样政府就必须采取对医药行业控制措施来予以应对。包括这次的风暴，其直接动因恐怕也是来自于医保账户的巨大压力。

老龄化的时代背景，以一种潜移默化而又势不可挡地姿态推动制药行业的变革。日本国民的医疗费用支出占GDP的比重从1960年的2.5%增至1979年的4.9%。

不断上升的医疗费用占比，让社会负担持续加重，而更为严重的是，老龄化趋势所带来的医疗支出的快速上升正在使情况加速恶化。在医保大量报销前提下，老龄化社会意味着高额的医保支出。如果不采取措施，医疗体系尤其是医疗保障制度的难以为继乃至崩盘似乎只是时间问题。

既然老龄社会无法逆转，那么能采取的就只有控制医药行业尤其是医药价格和医药用量。药品行业控制既体现为政府与医院和药企多方博弈，又体现为药企之间博弈，最终深刻的影响了药企。这两个关键因素的巨大影响，既导致药企成批倒下，又造就了部分日本本土药企跻身国际巨头的奇迹。

二、药品行业控制措施

实施医药分离制度1.0版本

1950年代，由于产业发展不成熟，分工不明确，造成了通过药品补贴医生诊疗的行业怪象，“以药补医”造成的药价高企问题，给患者带了沉重的经济负担。为了减少日本人民高昂的医药费用和巨额医保支付，日本通过顶层设计的创新努力，实施了“医药分离制度”改革。该制度是指医生和药剂师在职业上拥有独立的地位，各自负责不同的工作内容，这里的“医药分离制度”还不涉及医院和医药分离。医生主要负责诊断和治疗疾病，开具处方药。

在日本就医，患者首先需要到医院前台出示保险证领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生就诊。医生完成诊疗后，开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，一目了然方便患者进行监督。医生将诊疗卡和处方交给患者后，患者将诊疗卡交给收费处，按照明码标价的30%缴纳诊疗费。随后，患者拿着处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。

药剂师主要负责药品的配制、发药以及提供药品相关的咨询服务。药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。通过这个流程我们不难发现，日本的医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段，就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，换取相应的收入。

提高提高诊疗报酬

医疗是一个技术要求很高的行业，既然斩断了“以药补医”的获益模式，那么就要对医生从另一方面进行补偿。1974年才被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。换言之，只有医术和收入形成正比关系，医生的高薪及其带来的社会地位，才会令全社会信服。

有效控制药价措施

如前所述，不管是医生还是药剂师，收入还是和提高医疗服务金额挂钩。如果仅仅只是医生和医药的“医药分离”和提高诊疗薪酬的措施，保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才能真正解决问题。而要做到这一点一方面要行政力量介入控制药品价格，另一方面引入竞争机制来降低药品价格。这短时期的政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。

1981年，也就在日本65岁以上人口占比首次超过10%的次年，政府决定定期降低国民健康保险名单内的药品价格。到了1988年，日本更是启动了一项针对13000多种药物的降价政策，被国内称为日本版“集采”，规定每两年进行一次对医保目录品种的价格调整，次均降幅超过6%，一直延续至今。效果十分显著，整个80年代，医保名单中的药品价格平均下降了47%。

1992年，才出台了有效控制药价的政策。这个控制药价政策区别对待仿制药和原研药。日本厚生省颁布了药品定价计算公式。这个公式根据每两年一次的药品市场调查数据，计算出市场公定价，并且针对每一款药品制定新的政府基准价。然后设定一个浮动百分比。经过简单的计算后，市场公定价的误差不能超过政府基准价的浮动百分比限制，否则就是违法。这个百分比在1992年设置为15%，此后逐年递减，2000年之后稳定在2%。也就是说，政府给药房留出了足够的利润空间，但限制其成为暴利行业。1992年之前，医药费占据了日本患者支出的20%以上，甚至一度超过30%，1992年后一直稳定在20%以下，并呈现逐年递减的趋势。

为了给患者提供更好药物，在新药定价机制上，日本政府针对仿制药和原研药进行了区别对待：改变了传统的基于药品销售量的定价标准，转向综合考虑治疗价值、药物成本以及国际药品价格等多种因素。结果是，在日本新药定价的过程中，仿制药的价格一般为原研药的50%~70%，创新的地位被进一步提高。

上述价格制度的确立，深刻影响了日本制药业的竞争格局，也改变了无数药企的命运。尤其是针对仿制药企业而言，仿制药议价权的弱势，叠加竞争激烈的市场环境，使其生存空间进一步被压缩。

1980年代最高峰时，日本曾有超过1700家医药企业，2015年则仅仅剩下305家，超过五分之四的药企被淘汰掉了。而能存活下来并发展壮大的药企，无不重视对研发和创新的投入，并不断加码，研发费用的投入与美国接近，创新能力也仅次于美国和英国。今天，日本前5大公司占据了40%左右的医药市场份额，前50家企业占据了90%以上的份额，而且在处方药领域，集中度更高。

将药店从医院剥离的“医药分离”2.0版本

仅仅硬性降低医保目录品种的价格，还是远远不够的，毕竟很多时候政府官员未必完全了解医药真实价格，而且还有些不在医保目录品种的药品。因此有必要引入竞争机制来降低药品价格。1992年日本出台了有效控制药价的政策。这个政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。

1990年，日本全国共有药店3.6万多家，到2021年已发展至5.8万多家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。

三、医药行业控制大背景下老龄化对医药行业而言一定带来整体繁荣吗？

从日本的经验来看，并不一定。因为在以药养医的时代，患者被严重过度医疗和过渡用药。整个1990年代医药行业控制大背景下，日本药品制造业产值增速呈下滑态势，到1997年甚至出现负增长，并维持多年。

从三十年维度来看，在严格控费的基调下，日本药品制造业也是以极低的速度发展，总产值年复合增速只有0.93%。

因为日本对医药行业强势控制，导致日本国内医药市场的不温不火，但是日本鼓励创新的医药政策却带来了意外收获。日本医药企业创新能力提升增强了日本药企拓展海外市场能力，并取得不俗成绩。数据显示，二十多年来，日本头部制药公司海外收入多数明显提升，并取代国内成为推动收入增长的重要引擎。

五、结论

通过梳理日本过去几十年医药改革制度，我们发现，在日本经济下行期医药指数明显跑赢大盘主要是那些具备成本控制和创新能力医药企业带来的。我们今天国内采取的措施具有很大类似性。在感受老年化社会带来医药消费增加的假设前提下，我们可以多一份清醒少一分醉，仅仅凭借“老龄化需要更多医药”这个简单逻辑是不足以支撑我们的长期投资决策的。

在中国投资医药股，我认为我们一定要立足于东方集体主义，而不是美国那种完全的资本主义之上。日本走过的这条路，很可能就是我们最终要走的路。

日本从1956年首次开始实施“医药分业”，经过四十来年，如果从1974年开始算，也是经历二十来年，陆续出台各类配套制度，通过医药分业、提高医疗服务、调整技术价格、药品基准差价控制、出台相关法律等组合措施，使得日本“医药分业”逐渐成熟，破除了“以药养医”的机制。步伐最快的时候就是90年代，因为经济全面下行，医保账户承受空前压力，出台政策也是最迅速果断的。

医药板块在冲击过后是值得投资的，对那些具备成本控制和创新能力企业而言，确实会在改革后受益；但是对那些依靠灰色渠道存活的企业，各位球友就要多加小心。